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• FAQ sobre Epilepsia

Cirugía de la Epilepsia
Foro de Epilepsia
Presentación Dr. Elices
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Estas FAQs (Frequently Asked Questions, o Preguntas de Uso Frecuente, PUF) no deben nunca sutituir a la información que su neurólogo le dé sobre su epilepsia.

Aquí se pretende responder de una forma general a algunas preguntas que habitualmente plantean los pacientes en la consulta, tanto sobre las causas, pronóstico y tratamiento de su enfermedad como de las posibles modificaciones que ésta puede producir en su estilo de vida
La respuesta específica a cada paciente y su tipo de epilepsia sólo puede obtenerse de su especialista.
 
 



 
 

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es la enfermedad producida por la repetición de crisis epilépticas sin un claro factor desencadenante. La repetición imprevisible de las crisis hace necesario el tratamiento con fármacos antiepilépticos
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¿Qué es una crisis epiléptica?

Una crisis epiléptica es la manifestación clínica de un descarga eléctrica incontrolada en el cerebro. Por ello, según donde se produzca esa descarga (o a las áreas a las que se propague), así serán las manifestaciones que tenga el paciente. Por ejemplo, si la descarga afecta a el área cerebral responsable del movimiento, el paciente notará sacudidas incontroladas de una extremidad. Si afecta al área de la vista, verá fenómenos visuales anormales.
En ocasiones, la descarga se localiza en áreas cerebrales especiales, por lo que el paciente presentará una pérdida de conciencia, es decir, una desconexión con el medio que le rodea. Es lo que denominamos una crisis parcial compleja. En los casos en los que la descarga cerebral afecta a todo el cerebro, se produce la crisis generalizada convulsiva (antiguamente denominada grand mal).
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¿Hay varios tipos de crisis epilépticas?

Efectivamente, no existe un solo tipo de crisis. La ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia) reconoce varios tipos diferentes de crisis epilépticas. Es importante intentar caracterizar con precisión el tipo o tipos de crisis que sufre el paciente. Estos son los tipos de crisis reconocidos actualmente por la ILAE (International League Against Epilepsy).
  • Crisis parciales:
    Son aquellas en las que la actividad epiléptica comienza en una zona determinada del cerebro. Las caracterísitcas de las crisis dependerán, por tanto, de a) la zona cerebral donde se origine la crisis (por ej: si comienza en la zona del movimiento del brazo, éste comenzará a moverse solo) y de b) la propagación a otras áreas cerebrales de la actividad epiléptica.
    Cuando éstas crisis parciales no afectan a la conciencia (el paciente permanece "conectado" a su entorno y "se entera" de lo que ocurre a su alrededor durante la crisis) se denominan crisis parciales simples. Si se altera la conciencia durante la crisis, se denominan crisis parciales complejas. Las crisis parciles simples que producen alteraciones que sólo el paciente nota (olores anormales, sensaciones extrañas, miedo, placer...) se denominan habitualmente auras. La más típica probablemene es la sensación epigástrica ascendente, frecuente en las crisis de origen temporal. Puede ocurrir que una crisis comience con una crisis parcial simple (un olor anormal, una sensación peculiar...) y luego, debido a la propagación a otras áreas cerebrales, se haga una crisis parcial compleja (los pacientes saben que van a tener una crisis con desconexión por el "aviso"que supone el aura).
  • Crisis generalizadas
    Son aquellas en las que la actividad eléctrica epileptiforme se manifiesta en todo el cerebro. Habitualmente se manifista con movimienos bruscos de todo el cuerpo. Si la actividad epileptiforme comienza en todo el cerebro a la vez se denomina primariamente generalizada. Si es un crisis parcial que se propaga a todo el cerebro, se denomina secundariamente generalizada. Así, una crisis parcial que se sigue de convulsiones tónico-clónicas se denominará una crisis parcial compleja secundariamene generalizada.

    Existen varios tipos de crisis primariamente generalizadas. Las más importantes son:
    • Ausencias típicas (o infantiles): También denominadas petit mal. Las ausencias son crisis de corta duración (habitualmente menos de 30 seg.) de inicio y fin brusco. El niño queda parado, con la mirada perdida, no responde y está inmóvil. Cando la crisis finaliza, no queda confuso y sigue con lo que estaba haciendo. Si no se trata, el niño puede tener hasta cientos al día. Típicamente comienza en edades infantiles, entre los 4-6 años de edad.
    • Crisis tónicas: el paciente presenta bruscamente una contracción corporal generalizada, habitualmente más intensa en las extremidades superiores. Duran menos de 30 seg, y si ocurre estando de pie, el paciente puede caer al suelo. Estas crisis son típicas del sd. de Lennox-Gastaut y debido a la caídas pueden ser muy invalidantes.
    • Crisis mioclónicas: consisten una contracción brusca, de 1 ó 2 seg de duración (como un susto), habitualmente en las extremidades superiores. Son típicas de la epilepsia mioclónica juvenil.
    • Crisis tónico-clónico generalizada Son las crisis epilépticas más "famosas". En ellas, el cuerpo sufre una contracción brusca generalizada mantenida varios segundos, con los brazos y piernas extendidos, que es lo que se llamam fase tónica. (el paciente se puede poner cianótico -azul- en este momento). Posteriormente, el paciente sufre contracciones bruscas de las extremidades (que es la fase clónica), con las que habitualmente termina la crisis.
    • Crisis atónicas. El paciente sufre una pérdida brusca del tono muscular, sufriendo una caída si esta en ortostatismo. Son características del sd. de Lennox-Gastaut
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¿A qué se debe la epilepsia?

Al igual que existen numerosos tipos de epilepsia, las etiologías son asimismo múltiples. Entre ellas, tenemos:
  • Origen genético. Como en el síndrome de ausencias infantiles y la epilepsia mioclónica juvenil.
  • Lesiones en el feto durante el parto y/o embarazo.
  • Lesiones cerebrales adquiridas. Como cavernomas, accidentes vasculares ceebrales (embolias o hemorragias cerebrales) y tumores.
  • Trastornos de la "colocación" neuronal durante el desarrollo cerebral: como las displasias, esquisencefalias, heterotopias.
  • Traumatismos craneales de importancia.
  • Esclerosis del hipocampo. Su causa aún no está aclarada.
  • Infecciones del Sistema Nervioso central (meningitis, encefalitis).
  • Por último, existen epilepsias sin una causa determinada (epilepsias criptogénicas)
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¿Qué complicaciones puede tener la medicación antiepiléptica?

Cada uno de los cerca de 14 fármacos de los que disponemos para el tratamiento de las epilepsia tiene sus potenciales efectos secundarios. Su neurólogo debe conocerlos y controlar las posibles complicaciones que puedan aparecer.
En general, los efectos adversos que vemos con más frecuencia son: sensación de mareo, somnolencia, visión doble (diplopia), visión borrosa e inestabilidad al caminar (ataxia). Estos efectos secundarios no son por sí mismos peligrosos y revierten con la disminución de las dosis o retirada de los fármacos.
Aquí hay una lista de los fármacos antiepilépticos utilizados en España y sus nombres comerciales (ver)
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¿Controlará la medicación mis crisis?

Desgraciadamente no hay una respuesta segura a esta pregunta. Tomando todos los síndromes epilépticos en conjunto, sabemos que aproximadamente un 70%-75% de los pacientes verán controladas sus crisis con la medicación (aunque en ocasiones, no con el primer fármaco). Algunos síndromes específicos tienen un pronóstico excelente de control de crisis, siendo muy fácil controlarlas con la medicación. Entre estos síndromes está la epilepsia mioclónica juvenil, el síndrome de ausencias de la infancia y la epilepsia rolándica benigna. En cambio, otros síndromes como el síndrome de West, la epilepsia mioclónica severa de la infancia (síndrome de Dravet), síndrome de Lennox-Gastaut o la epilepsia mesial temporal no suelen controlarse con la medicación de la que disponemos actualmente
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¿Y si la medicación no controla las crisis epilépticas?

Cuando no se consigue un control adecuado de las crisis con la medicación, estamos ante un paciente con una epilepsia fármacorresistente. Las epilepsias fármacorresistentes son aquellas que no se han controlado después de haber utilizado al menos dos medicaciones diferentes, a dosis adecuadas, durante un periodo de al menos 2 años. Las epilepsias fármacorresitentes tiene menos de un 5%-10% de posibilidades de llegar a un control total con la medicación.
Las posibilidades de tratamiento para estos pacientes son principalmente tres:
  • Cirugía de la epilepsia. Puedes leer sobre la cirugía de la epilepsia con más detalle en la sección de cirugía de la epilepsia de esta misma web.
  • Colocación de un estimulador vagal. Es un aparato, parecido en forma y posición a un marcapasos cardíaco, que mediante la estimulación del nervio vago (un nervio situado en el cuello) puede disminuir la frecuencia de las crisis epilépticas.
  • Dieta cetógena. Especialmente indicada para los pacientes entre 2 y 7 años de edad. Es una dieta especial, muy rica en grasas, que provoca un estado de cetosis continua, lo cual puede disminuir la frecuencia de las crisis. La dieta cetógena se utiliza principalmente en niños con epilepsias generalizadas sintomáticas, como la epilepsia mioclónica severa de la infancia o la epilepsia mioclónico-astática.
Dado que el diagnóstico de epilepsia fármacorresistente puede realizarse en poco más de dos años desde el inicio de la enfermedad, y sabiendo su pronóstico, es importante plantear otras opciones a estos pacientes, principalmente la posibilidad de cirugía de la epilepsia
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¿Qué peligros tienen las crisis?

Una crisis epiléptica, aislada, tiene dos tipos de peligros:
  • Caídas. Principalmente, en aquellos pacientes con crisis generalizadas convulsivas, crisis tónicas, átonicas o ciertos tipos de crisis parciales complejas
  • Ocasionalmente, sobre todo con las crisis convulsivas generalizadas, pueden producirse fracturas óseas o luxaciones de articulaciones.
  • Lesiones por ocurrir la crisis durante una actividad determinada. Principalmente si la crisis ocurre mientras se conduce, aunque también si se está cocinando, nadando, manejando maquinaria peligrosa...
El principal peligro es el status epilepticus. Éste consiste en una crisis generalizada convulsiva de al menos 30 minutos de duración o el tener dos crisis generalizadas convulsivas sin recuperar la conciencia entre cada una de ellas. El status tiene una mortalidad de un 10%. El status epileptico es una emergencia médica y precisa atención médica inmediata. Una de las causas más frecuenes de status epileptico es el abandono brusco o el incumplimiento de la medicación por parte de los pacientes.
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¿Qué hacer ante una crisis epiléptica?

	1.- MANTENER LA CALMA. Fundamental. Quizás, lo más difícil
	2.- NO INTENTAR MANTENER ABIERTA LA BOCA DEL PACIENTE (para evitar mordeduras de lengua, 'que se trague la lengua’…). 
	Prohibido introducir en la boca del paciente pañuelos, utensilios de cocina, tubos de Mayo o cualquier otro objeto.
	4.- Evitar que el paciente se golpee con objetos que tenga a su alrededor o sufra una caída brusca
	5.- Si el paciente sufre una crisis generalizada convulsiva:
		a. Asegurar de que tenga la vía aérea libre (si está comiendo…)
		b. No sujetar a el paciente. De hacerlo, se le pueden producir lesiones como luxaciones de hombro, fracturas óseas 
		o hematomas.
		c. Colocarle en la posición de seguridad (medio lado)
		d. Cuando finalice la crisis, limpiar las secreciones respiratorias. 
	6.- En ocasiones, el paciente presenta un cuadro confusional postcrítico, durante el cual puede presentar incluso agresividad física y verbal. 
	Se ha evitar en lo posible rodearle y sujetarle; sólo vigilarle y evitar que se autolesione.
	7.- Es muy importante permanecer con el paciente hasta que éste se haya recuperado tras la crisis
	8.- ¿Cuándo acudir a un hospital?
		a.- Si es la primera crisis
		b.- Si la crisis dura más de 5 minutos
		c.- Si la paciente está embarazada
		d.- Si el paciente ha tenido un traumatismo importante
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¿Qué pruebas son útiles en un paciente con epilepsia?

Las exploraciones complementarias ayudan a descubrir el origen de las crisis (la zona del cerebro donde comienzan las descargas eléctricas incontroladas) y a catalogar con la mayor exactitud posible el tipo de epilepsia del paciente. Además, en caso de plantarse la opción quirúrgica, algunas de estas pruebas son fundamentales y condición sine qua non.
  • Resonancia Magnética craneal
    Es la principal herramienta para la valoración de la estructura cerebral de la que disponemos actualmente. Las máquinas actuales, con campos de 1'5T y el software del que disponen, han permitido valorar con mucha mayor precisión que hace unos pocos años la estructura encefálica. Además, los pacientes con epilepsia habitualmente precisan estudios especiales de RM craneal para valoración de su patología. La realización de RM funcionales (valoración de las zonas del cerebro responsables del movimientos de las extremidades y del habla) y de RM espectroscopia puede en casos puntuales ayudar al estudio cerebral.
    La RM craneal es una prueba sencilla, que únicamente está contraindicada en personas con claustrofobia importante (precisarán sedación) y con elementos metálicos en su cuerpo (restos de metralla, marcapasos, ciertas prótesis cardíacas).
  • EEG
    El EEG es una prueba con la cual valoramos la actividad eléctrica cerebral durante la prueba (habitualmente unos 20 minutos). Es una prueba muy útil porque podemos actividad cerebral anormal que nos ayudará a localizar el origen de las crisis y/o a catalogar el tipo de epilepsia del paciente.
  • Vídeo-EEG
    Es la prueba más útil para valorar una epilepsia, siendo imprescindible en aquellos pacientes en los que nos planteemos la posibilidad de cirugía de su epilepsia. El v-EEG consiste grabar las crisis habituales del paciente con el registro simultáneo del EEG y de la imagen del paciente registrada en vídeo. De esta manera, al registrar las crisis que sufre el paciene, podemos analizar las características registradas en el vídeo y el origen cerebral que ha registrado el EEG. Para este estudio, el paciente ha de permanecer ingresado en un hospital durante los días que dure la prueba (habitualmente 5 a 7 días)
    Su principal utilidad es la determinación de eventos clínicos de origen no claro para poder diferenciarlo de crisis epilépticas (síncopes, crisis psicógenas...) y el estudio prequirúgico de los pacientes con epilepsia fármacorresistente.
  • SPECT cerebral
    EL SPECT cerebral estudia el flujo sanguíneo cerebral. Su máxima eficacia se obtiene el realizar la inyección del radiofármaco durante una crisis epiléptica, habitualmente durante el registro v-EEG.
  • PET cerebral
    Aún de limitada utilidad en epilepsia. Estudia el metabolismo cerebral por medio de un radioisótopo, habitualmente glucosa marcada radioactivamente. Su principal utilidad actualmente es el estudio de epilepsias temporales
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¿Cuánto tiempo tendré que tomar la medicación?

La duración del tratamiento antiepilético está condicionada principalmente por dos factores:
  • El tipo de epilepsia. A priori, sabemos que ciertos tipos de epilepsia tienen un pronóstico excelente (síndromes de ausencias infantiles, epilepsia occipital benigna, epilepsia familiar con crisis neonatales...), bueno (epilepsia mioclónica juvenil, síndrome de ausencias juveniles...) o malo (síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Landau-Kleffner, epilepsia mesial temporal). Por ello, es muy importante precisar al máximo el síndrome epiléptico que padece el paciente.
  • Respuesta a la medicación. Aquellos pacientes que se controlan fácilmente y rápidamente con poca medicación (un sólo fármaco, a dosis bajas...) suelen tener un pronóstico como mínimo bueno. Habitualmente (pero no siempre) a aquellos pacientes que llevan 3-5 años sin crisis, se les puede plantear suspender la medicación antiepiléptica porque el riesgo de recaídas es bajo.
Por lo dicho anteriormente, hay que individualizar el pronóstico de cada paciente en relación a el tipo de epilepsia que tenga y a otros factores que la rodean
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¿Qué es la epilepsia temporal?

La epilepsia temporal es un tipo de epilepsia parcial, que se origina en el lóbulo temporal del cerebro. Éste tipo de epilepsia es el más frecunte en los pacientes con epilepsia fármacorresistente que se somenten a cirugía de la epilepsia. Las crisis parciales temporal típicamente consisten en:
  • Aura: el aura más frecuente es la sensación epigástrica (="desde la boca del estómago") ascendente. Otras auras características son la sensación de miedo o los olores extraños.
  • Tras el aura, el paciente queda desconectado del ambiente. Los testigos le preguntan y no repsonde. habitualmente tiene una mirada particular "perdida".
  • Durante el periodo de desconexión ambiental, el paciente puede hacer automatismos oromandibulares (de chupeteo, "como tener un caramelo en la boca"), automatismos de una o ambas extremidades superiores (se toca la ropa, toca las cosas que tiene alreadedor, pero sin ninguna intención) y/o puede poner "fija" una de estas extremidades.
  • Al finalizar la crisis, que suele durar unos 90 segundos, el paciente queda confuso varios minutos: no sabe donde está, incluso puede estar agitado.
crisis temporal
Ejemplo del EEG al inicio de una crisis parcial de origen temporal izquierdo, tal y como se registra durante la monitorización de vídeo-EEG.
Una vez constatado el origen de las crisis y dado que el paciente tenía una esclerosis de hipocampo en la RM craneal, pudo ser intervenido quirúrgicamente y quedar libre de crisis tras la intervención.
La epilepsia temporal puede deberse a diferentes lesiones en el lóbulo temporal. Una de las más frecuentes y que habitualmente está asociada a fármacorresistencia de la epilepsia es la esclerosis mesial temporal (o esclerosis del hipocampo). Esta lesión es una "cicatriz" en el hipocampo, una estructura profunda localizada en ambos lóbulos temporales, responsable de la memoria. Estos pacientes, además de las crisis fármacorresistentes, suelen padecer problemas de memoria añadidos que pueden aumentar con el paso de los años con epilepsia.
esclerosis mesial temporal
Resonancia magnética de un paciente con una esclerosis del hipocampo izquierdo. El "brillo" del hipocampo izquierdo y el tamaño disminuido del mismo (atrofia) son las características radiológicas de esta patología del hipocampo.
La detección de esta patología es de suma importancia, pues sabemos que un 80% de los pacientes con epilepsia temporal y esclerosis del hipocampo que se intervienen quedan libres de crisis. Además, un 10% adicional verá disminuida la frecuencia de sus crisis en más de un 75%. Sólo un 10% de los pacientes con una esclerosis del hipocampo no mejorarán tras la cirugía.
Puede ver un ejemplo de valoración prequirúrgica en un paciente con epilepsia temporal asociada a una esclerosis del hipocampo en este documento (ver). Puedes descargarte el archivo completo de Power Point en formato .zip y verlo tranquilamente más tarde.
Caso de Epilepsia mesial temporal (590 KB)

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Aspectos importantes para las mujeres afectas de epilepsia

La Academia Americana de Neurología ha publicado unas recomendaciones a propósito de la relación entre epilepsia y mujeres. Puedes ver estas recomendaciones en este documento (en inglés) obtenido de la Academia Americana de Neurología. A continuación, he hecho un pequeño resumen de las consideraciones más importantes.

Aqui pongo una presentación en Power Point, realizada por mi, sobre aspectos generales de la mujer y epilepsia. Puedes descargarlo aquí

¿Puede una mujer con epilepsia y tomando medicación quedarse embarazada?. La respuesta es .

Sin embargo, hay varias cuestiones que se deben saber:
  • ¿Qué riesgos tiene la epilepsia para el feto?. Hay dos tipos principales de complicaciones
    • Complicaciones debidas a las crisis. Principalmente por las crisis generalizadas tónico-clónicas, ya que durante ellas pueden producirse golpes sobre el útero, hipoxia (falta de oxígeno) del feto.... Las crisis parciales sin generalización secundaria (lo que mucha gente llama 'ausencias') o las ausencias propiamente dichas, no parece que, de por sí, supongan riesgo apreciable para el feto.
    • Por la medicación. Sabemos que los fármacos antiepilépticos aumentan la frecuencia de malformaciones en el feto. En las mujeres que no toman ningún tipo de medicación, este riesgo de malformaciones es del 2%-3% de todos los embarazos. En las mujeres que toman medicación antiepiléptica este riesgo es aproximadamente de un 4-6% de todos los embarazos. Es decir, las mujeres que toman medicación antiepiléptica tienen aproximadamente un 95% de posibilidad de dar a luz a un hijo/a sano/a (y un 98% si no toma medicación). Las malformaciones más graves relacionadas con la toma de fármacos antiepilépticos son cuatro: defectos de tubo neural (espina bífida), malformaciones cardíacas, defectos en el cierre del paladar (paladar hendido) y/o del labio (labio leporino) y por ñultimo alteraciones urogenitales (hipospadias).
      A fin de intentar disminuir este riesgo de malformaciones se recomiendan una serie de medidas:
      1. Medidas antes del embarazo.
        Idealmente, el embarazo debería planificarse conjuntamente con el neurólogo, idealmente al menos 6 meses antes del embarazo. De esta manera, se intentará reducir la dosis si es posible (o incluso retirar el fármaco), dividir la dosis en más tomas... Asimismo, se debe comenzar tratamiento con ácido fólico, una vitamina que parece que disminuye la aparición de espina bífida en el feto. Es importante tomar el ácido fólico antes de quedar embarazada, ya que las estructuras importantes se terminan de formar antes de la quinta semana de embarazo. Por ello, es preferible tomar ácido fólico un año de más que una semana de menos.
      2. Medidas durante el embarazo
      3. Para poder descartar posibles malformaciones, se recomienda control de la alfa-fetoproteína en sangre entre las semanas 14-16 y controles ecográficos de alta resolución en la semana 16-18. En casos necesarios, puede ser necesaria una amniocentesis para medir niveles de alfa-fetoproteína y acetilcolinesterasa en líquido amniótico. Se recomienda asimismo que los controles con el neurólogo sean al menos trimestrales, para poder controlar los niveles plasmáticos de los fármacos (que suelen variar a lo largo del embarazo, principalmente en el tercer trimestre), las crisis y la posible aparición de efectos secundarios. Aquellas pacientes que estén en tratamiento con fármacos inductores precisan suplementos de vitamina K durante el último mes de embarazo.

      No existe actualmente un fármaco antiepiléptico que haya demostrado ser más seguro que otro durante el embarazo. El fármaco ideal es aquél que mejor controla las crisis de la paciente sin efctos secundarios.
      Sobre los fármacos nuevos (lamotrigina, gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, levetiracetam...) no tenemos información suficiente, pero se supone al menos un riesgo similar que el descrito arriba.

    • ¿Puede una mujer en tratamiento para la epilepsia tomar anticonceptivos? La respuesta es sí. Sin embargo, en función de la medicación que se esté tomando, la dosis de anticonceptivos debe de aumentarse hasta 50 µg de etinilestradiol (los anticonceptivos actualmente utilizados contienen habitualmente 35 µg de etinilestradiol) por un aumento del metabolismo hepático. Los antiepilépticos inductores (los que precisan una dosis más alta de etinilestradiol) son: fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, primidona, oxcarbacepina. Según un estudio reciente, el topiramato, hasta dosis de 200 mg/día, no modifica el metabolismo de los anticonceptivos orales. En cambio, aquellas mujeres que toman lamotrigina y comienzan a tomar anticonceptivos, deben aumentar la dosis de lamotrigina (incluso hasta el doble) para mantener estable el nivel sanguíneo del antiepiléptico. Asmimismo, si suprimen los anticonceptivos, han de disminuir la dosis de lamotrigina.
    • ¿Puede una mujer que toma fármacos antiepilépticos dar el pecho? La respuesta es sí. No está contraindicado el dar el pecho mientras se toman fármacos antiepilépticos. Efectivamente, cierta cantidad de medicación pasa al niño, pero esto no le supone daño. Únicamente con aquellos fármacos más sedantes (Luminal, Gardenal, Mysoline, Noiafrén y Rivotril, principalmente) debe tenerse en cuenta la posible sedación del niño y que por ello mame menos.
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